martes, 7 de junio de 2022
martes, 8 de julio de 2014
domingo, 13 de noviembre de 2011
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor y Deformidad en rodilla izquierda
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de masculino de 64 años de edad, natural de Santa Bárbara del Zulia y procedente del El Vigía, quien refiere inicio de enfermedad actual aproximadamente hace 3 años, caracterizado por dolor en rodilla izquierda de moderada intensidad, tipo punzante, no irradiado, que se intensifica con la bipedestación, la deambulación y la posición decúbito dorsal, que alivia con el descanso y analgésicos, concomitantes, deformidad en extremidad inferior izquierda y marcha claudicante, motivo por el cual acude y previa valoración se decide su ingreso.
HISTORIA PERSONAL:
Datos Pre, Peri y Postnatales: Producto de multigestante casada, embarazo controlado, sin complicaciones durante el embarazo, obtenido por parto simple natural a término sin complicaciones, sin patologías asociadas durante el periodo postnatal. I y II Infancia: Refiere infancia feliz en compañía de sus padres y sus 7 hermanos. Pubertad y Adolescencia: Refiere adolescencia tranquila, con buen rendimiento. Vida Adulta: Hombre casado que convive con su esposa y sus 3 hijos adultos, actualmente su esposa padece de Ca infiltrativo en Mama izquierda, recibe tratamiento con Quimioterapia. Escolaridad: Estudió en Escuela Técnica, segundo año completo, abandonó estudios por motivos económicos. Laborales: Actualmente se desempeña como vendedor de repuestos de autos en el Vigía en horario de oficina. Hábitos Psicobiológicos: Refiere ingesta de alcohol de 6-8 cervezas los fines de semana durante 30 años, abandonó dicho hábito hace 3años; niega hábitos tabáquicos, chimoicos y drogas; refiere ingesta de café (una taza diaria). Antecedentes Patológicos: Hipertensión arterial crónica controlada con Losartan@ 100mg BID. Refiere una convulsión en 2009 actualmente recibe tratamiento el cual no precisa. Niega diabetes mellitus, niega asma bronquial, niega alergia a medicamentos. Antecedentes Quirúrgicos: Herniorrafía Inguinal derecha hace 36 años/ Artroplastia en Rodilla Derecha en el 2010.
HISTORIA FAMILIAR:
Dinámica Familiar: Se apoya psicoafectivamente en su esposa y sus 3 hijos. Antecedentes Patológicos: Madre fallecida padeció de asma bronquial e insuficiencia renal; Padre fallecido de accidente cerebro vascular sin patología asociada aparente; Siete Hermanos vivos aparentemente sanos.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente que luce en buenas condiciones generales, piel morena, hidratada, afebril al tacto, adecuada coloración cutáneo-mucosa. Normocéfalo, cabello escaso y canoso, con alopecia androgénica, ojos simétricos y eutróficos con lentes correctivos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, pabellones auriculares normoimplantados, fosas nasales permeables sin secreción, boca húmeda con dentadura incompleta, faringe con congestiva. Cuello móvil y simétrico, sin adenopatías palpables, tiroides grado 0. Tórax simétrico, normoexpansible, respiración a predominio abdominal, FR: 14rpm, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, simétricos y sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, FC: 65lpm, TA: 132/70mmHg. Abdomen con abundante panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
EXAMEN MENTAL:
En área de triaje (ambiente ruidoso, escasamente ventilado e iluminado) se valora a paciente masculino de 64 años de edad, con edad aparente inferior a la edad cronológica, diestro, biotipo pícnico, talla aproximadamente 1.70mts, contextura gruesa, quien viste suéter gris y camisa con cuello de color verde oscuro con pantalón de jean color gris, con zapatos de goma, con lentes correctivos, sentado en la camilla, adecuado aseo personal, escaso arreglo personal, con contacto visual espontáneo con el entrevistador, colaborador, responde directamente a las preguntas, no parece esconder información, amistoso, y se ve interesado en la entrevista, con preocupación acorde a la realidad, vigil, euproxésico, orientado en tiempo, espacio y persona, memoria operativa conservada MF: 5/5, MR: 3/5, memoria a largo plazo conservada, eutímico, eupsíquico, prolijo, eulálico, tono adecuado, sin alteraciones en la sensopercepción, mímica y motórica adecuada al estímulo, inteligencia promedio, cálculo adecuado, juicio adecuado, con completo conocimiento de la enfermedad de base, con aceptación del diagnóstico y con motivación al tratamiento.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
® Eje I: Sin diagnóstico
® Eje II: Personalidad Sana
® Eje III: Artrosis de Rodilla Izquierda/ Hipertensión Arterial Crónica
® Eje IV: Entorno familiar estable, enfrenta adecuadamente su enfermedad y la de su esposa.
® Eje V: 75 Puntos
COMENTARIO:
Se trata de masculino de la 6ta década de la vida, hipertenso controlado, quien se encuentra hospitalizado por cursar con el diagnóstico de una Artrosis de Rodilla Izquierda, quien muestra preocupación acorde a su estado de enfermedad actual y con respecto a su entorno familiar.
Considerando su biotipo, según Krestchmer, es un hombre con tendencia a padecer de enfermedades afectivas; y considerando su edad y su patología de base, es una persona con riesgo de padecer un Trastorno Neurológico de Tipo Orgánico (demencia senil)
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